هیسترکتومی، نوعی عمل جراحی برای برداشتن رحِم است. این جراحی غیرمتابولیک در زنان رواج زیادی دارد و از هر ۱۰۰ هزار نفر تقریبا ۳۰۰ زن عمل جراحی برداشتن رحم را انجام می‌دهند. یکی از دلایل اصلی هیسترکتومی، فیبروم رحم است. دلایل دیگری نیز برای این جراحی وجود دارد: خون‌ریزی غیرعادی رحم (خون‌ریزی واژنی)، دیسپلازی دهانه‌ی رحم (افزایش غیرعادی سلول‌ها و قرار گرفتن در آستانه‌ی ابتلا به سرطان)، آندومتریوز و پرولاپس رحم مانند افتادگی لگن.
فقط ۱۰ درصد از عمل‌های برداشت رحم به‌خاطر سرطان صورت می‌گیرد. در این مقاله، به مواردی از این جراحی پرداخته می‌شود که علت آنها مشکلات مربوط به سرطان یا وضعیت‌های اورژانسی و فوری نیست. درواقع، مواردی بررسی خواهد شد که طی آنها فرد و پزشک برای تصمیمگیری درباره‌ی جراحی با چالش‌هایی روبه‌رو هستند.
علت انجام جراحی هیسترکتومی چیست؟
فیبروم رحم که به لیومیوم نیز شهرت دارد، از شایع‌ترین دلایل جراحی رحم هستند. فیبروم رحم، رشد غیرعادی سلول‌های رحم به‌دلایل نامشخص است. خوش‌خیم بودن رشد سلول‌ها نشان می‌دهد که پای سرطان درمیان نیست، اما این رشد می‌تواند موجب شکل‌‌گیری مشکلات پزشکی مختلفی بشود. وقتی فیبروم بزرگ می‌شود، لزوم جراحی پیش می‌آید. اندازه‌ی فیبروم در حد ۲ ماهگی بارداری باعث بزرگ شدن رحم می‌شود. درد و فشار در ناحیه‌ی رحم و خون‌ریزی شدیدی که موجب کم‌خونی می‌شود نیز از سایر علائمی هستند که باعث انجام عمل هسیترکتومی می‌شوند.
افتادگی لگن از دیگر وضعیت‌های پزشکی است که نیاز به جراحی برداشتن رحم دارد. در این وضعیت، بیمار دچار شل‌شدگی عضلات و بافت‌های محافظ لگن در ناحیه‌ی تحتانی می‌شود. افتادگی خفیف باعث پرولاپس درجه‌ی یک می‌شود. در این حالت، دهانه‌ی رحم نسبت‌به واژن افتادگی پیدا می‌کند. در پرولاپس درجه‌ی دوم، دهانه و لبه‌ی رحم به سمت دهانه‌ی واژن متمایل می‌شود. در پرولاپس درجه‌ی سوم نیز، رحم و دهان رحم به‌سمت دهانه واژن کشیده می‌شود و به آن فشار وارد می‌کند. پرولاپس درجه‌ی دوم و سوم باید ازطریق هیسترکتومی درمان بشوند.
ضعف دیواره‌ی واژن مانند سیستوسِل، رکتوسِل یا اورتروسِل نیز می‌توانند منجر به علائمی چون بی‌اختیاری ادراری بشوند. سنگینی لگن و مشکل در برقراری روابط جنسی نیز از سایر علائم است. بی‌اختیاری ادراری می‌تواند با عطسه، سرفه، پریدن یا حتی خندیدن تحریک بشود. یکی از اصلی‌ترین دلایل افتادگی لگن، بارداری و زایمان است. البته دلایل دیگری نیز وجود دارد. پرهیز از زایمان طبیعی و انجام عمل سزارین نیز نمی‌تواند لزوما باعث کاهش خطر افتادگی لگن بشود.
از هیسترکتومی برای درمان سرطان رحم نیز استفاده می‌شود. علاوه‌بر سرطان، برای درمان مشکلات ماقبل از ابتلا به سرطان مانند دیسپلازی، کارسینوم درجا، CIN درجه‌ی سوم، کارسینوم میکرواینویزیو (microinvasive) رحم نیز به‌کار می‌رود.
در درمان سرطان آندرومتریوز (سرطان پوشش داخلی رحم)، استفاده از هیسترکتومی دلیل واضحی دارد. با این جراحی، خارج ساختن سرطان از بدن ممکن می‌شود. این راه‌کار، بنیان درمان سرطان رحم است.
قبل از جراحی به چه درمان‌ها و آزمایش‌هایی نیاز است؟
قبل از جراحی و تشخیص لزوم آن، فرد بیمار باید مورد معاینه لگنی و آزمایش پاپ‌اسمیر قرار بگیرد. قبل از هیسترکتومی برای دردهای لگنی، زنان باید عمل‌های جراحی با کمترین میزان برش (مانند لاپاروسکوپی) برای پیدا کردن علت‌های درد انجام دهند. مثلا روش لاپاروسکوپی نمونه‌ای از جراحی است که برای تشخیص به میزان کمی از ایجاد برش در بدن بیمار نیاز دارد. در واقع روشی با کمترین میزان باز کردن بدن است.
قبل از جراحی برای خون‌ریزی غیرعادی رحم نیز نیاز به دریافت نمونه‌ای از بافت داخلی رحم (بیوپسی از آندرومتریوم) وجود دارد. با این کار وضعیت سرطانی بودن یا در آستانه‌ی آن قرار داشتن مشخص می‌شود. به این کار، نمونه‌برداری آندرومتریال گفته می‌شود. سونوگرافی از لگن ویا سی‌تی‌اسکن لگنی نیز برای تأیید تشخیص به‌کار می‌رود. در زنانی که درد لگن و خون‌ریزی وجود دارد، درمان پزشکی بالینی قبل از هیسترکتومی لازم است.
زنانی که دوران قبل از یائسگی را می‌گذرانند و همچنان پریود منظمی دارند، فیبروم رحمی دارند و این موضوع باعث خون‌ریزی بدون درد در آنها شده است، ابتدا باید هورمون‌درمانی شوند. درمان‌های غیرهورمونی نیز مانند ترانِکسامیک اسید و سایر روش‌های جراحی ساده‌تر مانند آبلاسیون (برداشتن پوشش داخلی رحم)، نیز دردسترس و امکان‌پذیر هستند. اگر بعد از این درمان‌ها و روش‌ها، همچنان خون‌ریزی وجود داشته باشد و در زندگی روزانه اختلال ایجاد بشود، استمرار خون‌ریزی باعث کم‌خونی خواهد شد (به‌خاطر خون‌ریزی، سلول‌های قرمز خونی کاهش پیدا می‌کنند). در چنین وضعیتی، اگر نمونه‌برداری‌ها نیز حاکی از موردی غیرعادی در زمینه‌ی داشتن آندرومتریوز نباشد، باید عمل جراحی برداشتن رحم صورت بگیرد.
زنانی که در دوران بعد از یائسگی به‌سر می‌برند، پریودشان به‌طور کلی قطع شده، هیچ‌گونه نشانه غیرعادی در نمونه‌برداری از رحم آنها وجود ندارد و پس از هورمون‌درمانی همچنان دچار خون‌ریزی غیرعادی هستند نیز به‌احتمال زیاد باید عمل هسترکتومی را انجام دهند. مقدار و انواع متفاوتی از هورمون‌ها برای یافتن بهترین شیوه‌ی درمان در هر شخص باید بررسی بشود.
شیوه‌ی عمل هیسترکتومی چگونه است؟
در گذشته، عمل جراحی برداشتن رحم ازطریق ایجاد برش در ناحیه‌ی شکم صورت می‌گرفت. اما امروز، بیشتر جراحی‌ها از روش لاپاروسکوپی یا هسیترکتومی واژنی (یعنی جراحی به‌جای شکم ازطریق واژن انجام می‌گیرد) پیگیری می‌شوند. در این صورت، بهبود بیمار سریع‌تر و راحت‌تر خواهد بود. اگر به‌جای روش‌های جدید از همان جراحی شکمی استفاده بشود، مدت بستری بودن و هزینه‌ی بستری شدن در بیمارستان نیز افزایش می‌یابد. مدت زمان جراحی در روش‌های نام‌برده تقریبا مشابه است و همه روش‌ها تقریبا به ۲ ساعت زمان نیاز دارند. البته اگر رحم بزرگ باشد، ممکن است هیسترکتومی واژنی کمی بیشتر از زمان گفته شده، طول بکشد.
انواع هیسترکتومی چیست؟
امروز، روش‌ها و تکنیک‌های مختلفی برای عمل جراحی برداشتن رحم وجود دارد. انتخاب بهترین روش جراحی تا حد زیادی وابسته به شرایط و وضعیتی است که هر فرد در آن قرار دارد. درادامه، به شرح مختصری از هر تکنیک پرداخته‌ایم و تناسب هر تکنیک با شرایط مختلف نیز شرح داده شده است:
به‌عنوان قانونی کلی به‌یاد داشته باشید که قبل از انجام هر گونه هسیترکتومی، برای انتخاب بهترین روش جراحی باید بررسی‌ها و آزمایش‌های زیر صورت بگیرد:
- انجام آزمایش کامل لگن شامل معاینه‌ی دستی تخمدان‌ها و رحم؛
- انجام آزمایش جدید پاپ‌اسمیر؛
- سونوگرافی لگن بنا به تجویز پزشک؛
- تصمیمگیری برای اینکه در حین هیسترکتومی، تخمدان‌ها برداشته بشوند یا خیر؛
- آزمایش شمارش کامل خون و تلاش برای رفع کم‌خونی در صورت امکان.
هیسترکتومی شکمی کلی چیست؟
هیسترکتومی شکمی، رایج‌ترین شکل آن است. در حین این عمل، پزشک تمام رحم و دهانه آن را خارج می‌کند. زخمی که روی شکم ایجاد می‌شود، ممکن است عمودی یا افقی باشد. این شکل زخم بستگی به هدف جراحی دارد. البته اندازه‌ی ناحیه‌ای که تحت عمل قرار گرفته نیز مهم است. برای درمان مشکلاتی نظیر سرطان تخمدان و رحم، آندرومتریوز و فیبروم‌های بزرگ رحمی از جراحی شکمی کلی استفاده می‌شود. در برخی از موارد نادر، از این نوع جراحی برای درمان دردهای شدید لگنی نیز بهره گرفته می‌شود. البته قبل از آن باید با معاینه‌ای مفصل، علت درد مشخص شود. قبل از اقدام به جراحی باید روش‌های غیرجراحی نیز کاملا بررسی بشوند.
بعد از چنین عملی، بدیهی است که فرد قادر به زایمان نخواهد بود. به‌همین‌خاطر به افرادی که خواهان بارداری هستند، انجام این عمل توصیه نمی‌شود؛ مگر اینکه ضرورت خاصی مانند جراحی برای درمان سرطان وجود داشته باشد. در این روش جراحی، کل لگن و شکم معاینه می‌شود. به‌همین‌دلیل برای زنانی که مبتلا به سرطان هستند یا با رشد غیرعادی سلول‌ها مواجه‌اند، بسیار مفید واقع می‌شود.
هیسترکتومی واژنی چیست؟
در این روش جراحی، رحم از راه واژن برداشته می‌شود. هیسترکتومی واژنی برای شرایطی چون پرولاپس رحم، هیپرپلازی آندومتر یا دیسپلازی دهانه‌ی رحم استفاده می‌شود. موارد نام‌برده، مواردی هستند که رحم چندان بزرگ نیست و تمام قسمت‌های شکم برای معاینه و بررسی نیاز به عمل جراحی ندارد. در طول این عمل باید فرد پاهای خود را بالا برده و روی ابزاری رکاب‌مانند قرار بدهد تا دسترسی به واژن ممکن گردد.
زنانی که زایمان نکرده‌اند، کانال واژنی تنگی برای انجام این عمل دارند. اگر رحم زنی خیلی بزرگ باشد، برای مدتی طولانی نمی‌تواند پاها را در حالتی که گفته شد، روی رکاب بالا نگه دارد. در حالتی که به‌دلایل مختلف ناحیه فوقانی شکمی باید بیشتر معاینه شود، نیز پزشک جراحی شکمی را توصیه می‌کند.
هیسترکتومی واژنی با لاپاروسکوپی چیست؟
این عمل که به‌اختصار LAVH گفته می‌شود، مانند هیسترکتومی واژنی در قسمت قبلی است. تنها تفاوت این است که از ابزاری موسوم به لاپاروسکوپ استفاده می‌شود. لاپاروسکوپ، لوله‌ی قابل‌مشاهده‌ای است که ساختار درون شکم را نشان می‌دهد. این روش در برخی از افراد مفید واقع می‌شود، زیرا به کمک آن بررسی و معاینه‌ی قسمت فوقانی شکم نیز میسر می‌شود. از کاربردهای لاپاروسکوپی می‌توان به تشخیص سرطان آندرومتریال (ابتلا یا پخش نشدن سرطان در بدن) اشاره کرد یا افورکتومی (برداشتن تخمدان‌ها) نیز به کمک لاپاروسکوپی ممکن می‌شود.
در این روش نیز مانند روش هسیترکتومی واژنی ساده نیاز است که رحم بزرگ نباشد. پزشکان قبل از انجام این عمل، شرایط مختلف بیمار را بررسی می‌کنند و درصورت وجود مشکل یا مسئله‌ای خاص، از انجام عمل لاپاروسکوپی منصرف می‌شوند. برای مثال، اگر فرد سابقه‌ی عمل در این ناحیه را داشته باشد، امکان ایجاد زخم‌های غیرعادی و چسبندگی وجود خواهد داشت. پس سابقه‌ی جراحی، بزرگ بودن حجم لگن و… باعث می‌شود که پزشک به سراغ هیسترکتومی شکمی برود.
هیسترکتومی دهانه‌ی رحم چیست؟
در این نوع از جراحی نیز رحم برداشته می‌شود، اما دهانه‌ی رحم، سر جای خودش باقی می‌ماند. دهانه‌ی رحم، ناحیه‌ای است که در قسمت پایینی رحم قرار می‌گیرد و در انتهای کانال واژنی واقع شده است. این عمل قطعا احتمال ابتلا به سرطان در این ناحیه را ازبین نمی‌برد. این عمل جراحی برای زنانی که پاپ‌اسمیر غیرعادی داشته‌اند یا مبتلا به سرطان دهانه‌ی رحم بوده‌اند مناسب نیست.
سایر زنان برای انجام این عمل مشکلی ندارند و درصورتی‌که دلیلی برای برداشتن دهانه‌ی رحم وجود نداشته باشد، عمل هیسترکتومی دهانه‌ی رحم به آنها توصیه می‌شود. در برخی موارد، مانند آندرومتریوز شدید، بهتر است که دهانه‌ی رحم سر جایش باقی بماند. این روش از جراحی ساده‌تر است و نسبت‌به سایر روش‌های عنوان‌شده، به‌مدت زمان کمتری نیاز دارد. ضمن اینکه، باعث محافظت بیشتر از واژن می‌شود و احتمال وقوع پرولاپس واژنی یعنی پیش‌روی محتوای واژنی از دهانه‌ی واژن را کم می‌کند.
هیسترکتومی دهانه‌ی رحم با لاپاراسکوپی چیست؟
این روش نیز مانند روش LAVH انجام می‌شود، اما رحم از دهانه‌ی آن جدا می‌شود و بافت رحم ازطریق برش لاپاراسکوپی برداشته می‌شود. بهبود بیمار پس از انجام این روش خیلی بیشتر از سایر جراحی‌ها است. به‌احتمال کمی، محافظت از دهانه‌ی رحم با احتمال اندکی ممکن است به خون‌ریزی رحم بینجامد، زیرا پوشش داخلی دهانه‌ی رحم کمتر شده است.
هیسترکتومی رادیکال چیست؟
این شیوه از جراحی مبسوط‌تر از شیوه‌ی برداشتن رحم به‌روش شکمی است. زیرا در این جراحی، قست‌های فوقانی واژن و بافت‌های اطراف رحم نیز برداشته می‌شود. هیسترکتومی رادیکال، معمولا برای بیمارانی که در مراحل اولیه‌ی سرطان دهانه‌ی رحم هستند، انجام می‌شود. عوارض جانبی این عمل نیز از مدل جراحی شکمی بیشتر است. مثلا به سیستم ادراری و دفع، آسیب‌ها و زخم‌هایی وارد می‌شود.
اوفورکتومی و سالپینگوفروکتومی (برداشتن تخمدان‌ها و لوله‌های فالوپ) چیست؟
اوفروکتومی، جراحی و برداشتن تخمدان‌ها است. سالپینگوفروکتومی نیز برداشتن تخمدان و لوله‌های فالوپ مجاور آن است. این روش‌ها برای سرطان تخمدان و برداشتن تومورهای مشکوک تخمدان یا سرطان لوله‌های رحم (بسیار نادر است) استفاده می‌شود. این جراحی ممکن است به‌خاطر عوارض عفونت یا همراه با هیستروکتومی برای درمان سرطان استفاده بشود.
برخی از زنانی که به‌طور ارثی در معرض خطر ابتلا به سرطان سینه و تخمدان هستند، با انجام جراحی اوفورکتومی از وقوع سرطان تخمدان و سینه در خود جلوگیری می‌کنند. توصیه‌های اخیر این است که لوله‌های فالوپ باید در طول هیستروکتومی حتی با حفظ تخمدان‌ها برداشته شوند. این کار برای کاهش خطر سرطان تخمدان صورت می‌گیرد. زیرا سرطان تخمدان ازطریق لوله‌های فالوپ تا ۲۵ درصد محتمل‌تر می‌شود.
عوارض جانبی این جراحی‌ها چیست؟
درد، عفونت و خون‌ریزی در ناحیه‌ی جراحی‌شده از عوارض جانبی هیستروکتومی است. نوع جراحی شکمی، عوارض بیشتری نسبت‌به جراحی با روش واژنی دارد.
جایگزین این جراحی‌ها چه روشی است؟
همان‌طور که پیش‌تر نیز گفته شد، جراحی خارج کردن رحم تنها در شرایطی توصیه می‌شود که روش‌های درمانی خفیف‌تر و با جراحی ساده‌تر موفق نشوند. روش‌های جدید دیگری مانند روش آمبلازیسیون شریان رحم UAE یا برداشتن بخشی از رحم موسوم به میومکتومی نیز وجود دارد. این روش‌ها برای درمان خون‌ریزی شدید رحم استفاده می‌شود. آبلاسیون آندرومتریال و روش‌های جدیدتر دیگری نیز وجود دارند.
پاپ‌اسمیر پس از جراحی مشکلی ایجاد می‌کند؟
هر زنی که سابقه‌ی پاپ‌اسمیرهای غیرعادی در زندگی داشته است و به‌عبارت دیگر در نتایج آزمایش پاپ‌اسمیر او که برای تشخیص سرطان دهانه‌ی رحم صورت می‌گیرد، موارد غیرعادی دیده شده باشد، باید مدام تحت نظارت و بررسی پزشک قرار بگیرد. همچنین باید انجام آزمایش پاپ‌اسمیر را حتی پس از درمان موارد و مشکلات غیرعادی در ناحیه دهانه‌ی رحم همچنان ادامه بدهد. درواقع نیاز است تا آزمایش پاپ‌اسمیر را همیشه در برنامه‌های پزشکی خود داشته باشد. این کار به‌خاطر احتمال کم اما واقعی بازگشت سرطان دهانه‌ی رحم است؛ یعنی در ناحیه‌ای که جراحی صورت گرفته و دهانه‌ی رحم برداشته شده است.
علاوه‌بر زنانی که سابقه‌ی پاپ‌اسمیر غیرعادی داشته‌اند، زنانی که جراحی هیسترکتومی دهانه‌ی رحم را انجام داده‌اند نیز باید آزمایش پاپ‌اسمیر را جدی بگیرند. در جراحی آنها، دهانه‌ی رحم سر جای خود باقی مانده است. در این مورد، برخلاف زنانی که به‌علتِ سرطان دهانه‌ی رحم جراحی کرده‌اند، زنانی که هیسترکتومی دهانه‌ی رحم کرده‌اند، قادر به استفاده از راهکارهای درمانی مشابه با زنانی هستند که جراحی نشده‌اند. برای مثال، ممکن است، پزشک در ۶۵ سالگی دیگر نیازی به تداوم پاپ‌اسمیر برای افرادی که همیشه نتایج خوبی در معاینات داشته‌اند، نبیند.
درصورتی‌که جراحی هیسترکتومی واژنی و شکمی به‌خاطر سرطان صورت نگرفته باشد و سلول‌ها و… خوش‌خیم باشند (مثل فیبروم رحمی)، نیازی به استمرار پاپ‌اسمیر وجود نخواهد داشت. اگر قبل از عمل نیز پاپ‌اسمیر عادی باشد، بعد از جراحی نیازی به انجام آن نیست.
