داروهای ضد افسردگی، چگونگی عملکرد و عوارض جانبی آنها

مهارکننده‌های بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors) یا اس‌اس‌آرآی‌ها گسترده‌ترین نوع داروهای ضد افسردگی مورداستفاده هستند. آنها با افزایش سطح سروتونین (یکی از انواع هورمون های شادی) در مغز عمل می‌کنند. اس‌اس‌آرآی‌ها برخلاف MAOIs و TCAs، سطح نوراپی‌نفرین در مغز را به‌طور چشمگیری تحت‌تأثیر قرار نمی‌دهند. به‌علاوه اس‌اس‌آرآی‌ها نسبت‌به TCAs عوارض جانبی خفیف‌تر و تداخل‌های دارویی و ارتباط کمتری با خودکشی دارند.

عوارض جانبی اس‌اس‌آرآی‌ها

۱. سردرد

SSRI باعث سردرد و حالت تهوع، استفراغ و اسهال مرتبط با دوز مصرف می‌شود. این عوارض جانبی با ادامه‌ی درمان بهبود می‌یابد.

۲. بی‌خوابی، بی‌قراری، آشفتگی

بی خوابی، بی‌قراری و آشفتگی که با گذشت زمان کاهش پیدا می‌کنند نیز با اس‌اس‌آرآی‌ها ارتباط داده شده‌اند. برای درمان بی خوابی می‌توان در زمان خواب از دوز پایین (۵۰ تا ۱۰۰ میلی‌گرم) ترازودون (Desyrel) استفاده کرد و برای کنترل آشفتگی نیز می‌توان دوز SSRI را کاهش داد یا از داروهای ضد اضطراب استفاده کرد.

۳. اختلال عملکرد جنسی (Sexual dysfunction)

SSRIs با اختلال عملکرد جنسی نیز ارتباط داده می‌شوند. برای درمان نشانه‌های اختلال عملکرد جنسی در مردان می‌توان از سیلدنافیل (sildenafil، یا Viagra)، یوهمبین (yohimbine، یا Pausinystalia yohimbe)، آمانتادین (amantadine، یا Symmetrel)، سیپروهپتادین (cyproheptadine) یا نئوستیگمین (neostigmine، یا Prostigmin) استفاده کرد.

۴. افزایش یا کاهش وزن

درطول زمان، کاهش یا افزایش وزن با SSRI ارتباط داده شده است. ممکن است که بیمار در ابتدا دچار کاهش وزن شود، ولی به‌سرعت دوباره وزن خود را به‌دست بیاورد.

چه داروهایی با SSRIs تداخل دارند؟

• وقتی SSRIs با داروهای دیگری که سطح سروتونین مغز را افزایش می‌دهند، مانند MAOIs، TCAs، سوماتریپتان (sumatriptan، یا Imitrex)، لینزولید (linezolid، یا Zyvox)، عصاره‌ی گل راعی (St John’s Wort)، ترامادول (tramadol، یا Ultram)، مپریدین (meperidine، یا Demerol) ترکیب می‌شوند، ممکن است که گیجی، علائم فشار خون بالا، لرزش یا ترمور (tremor)، بیش فعالی، اغماء و حتی مرگ رخ دهد.
• وقتی SSRIs با داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) ترکیب می‌شوند، ممکن است که خطر ابتلا به خونریزی دستگاه گوارش افزایش پیدا کند.
• ممکن است که SSRIs اثر رقیق‌کننده‌ی خون وارفارین (Coumadin, Jantoven) را افزایش بدهد و منجربه خون‌ریزی زیاد شود. بنابراین، درصورت درمان با وارفارین و مصرف NSAIDs، بیمارانی که از داروی SSRIs نیز استفاده می‌کنند، باید دفعات بیشتری با آزمایش PT/INR بررسی شوند.

چند نمونه از داروهای SSRIs:

• سیتالوپرام (Celexa)
• اِسکیتالوپرام (Lexapro)
• فلوکستین (Prozac, Sarafem)
• فلووکسامین (Luvox)
• پاروکسِتین (Paxil, Paxil CR, Pexeva)
• سرترالین (Zoloft)

چگونگی عملکرد SNRIs

مهارکننده‌های بازجذب سروتونین/ نوراپی‌نفرین (SNRIs)، جدیدترین نوع داروهای ضد افسردگی هستند. SNRIs با افزایش سطح سروتونین و نوراپی‌نفرین فعال در مغز کار می‌کنند. عصب‌ها سروتونین و نوراپی‌نفرین را تولید می‌کنند که در بافت‌های اطراف آزاد می‌شود و در این بافت‌ها به گیرنده‌های نزدیک موجود روی سایر عصب‌ها متصل می‌شوند و از این طریق، عصب‌های دیگر را تحریک می‌کنند. سروتونین و نوراپی‌نفرین آزادشده توسط عصب‌هایی که آنها را تولید کرده‌اند، جذب شده و دوباره آزاد می‌شود. SNRIs از جذب («بازجذب») سروتونین و نوراپی‌نفرین جلوگیری می‌کنند تا سروتونین و نوراپی‌نفرین بیشتری در بافت‌های اطراف اعصاب آزاد باشد.

عوارض جانبی و تداخل‌های دارویی SNRIs

تداخل‌های دارویی و عوارض جانبی مرتبط با SNRIs شبیه تداخل‌های دارویی و عوارض جانبی مشاهده شده درمورد SSRIs است. SNRIs، به‌ویژه در دوزهای بالا می‌توانند موجب افزایش فشارخون شوند. می‌توان فشارخون بالای ایجادشده توسط SNRIs را با کاهش دوز مصرف SNRIs کنترل کرد.

چند نمونه از داروهای SNRIs:

• دولوکستین (Cymbalta)
• ونلافاکسین (Effexor)
• دسونلافاکسین (Pristiq, Khedezla)
• لومیلناسیپران (فِتزیما)

نمونه‌ها و عوارض جانبی داروهای ضد افسردگی سه‌حلقه‌ای (TCA)

• از دهه‌ی ۱۹۵۰ و زمانی‌که مشخص شد ایمی‌پرامین (imipramine) (Tofranil) برای درمان افسردگی مؤثر است، از داروهای ضد افسردگی سه‌حلقه‌ای استفاده شد.
• داروهای ضد افسردگی سه‌حلقه‌ای عمدتا با افزایش سطح نوراپی‌نفرین مغز و تاحد کمتری سطح سروتونین کارمی‌کنند.
• بعضی از داروهای ضد افسردگی سه‌حلقه‌ای، آنتی‌هیستامین (جلوگیری از عمل هیستامین) یا آنتی‌کولینرژیک (متوقف‌کننده‌ی عمل استیل‌کولین، یک پیام‌رسان عصبی) نیز هستند و این کارکردهای اضافه، موجب استفاده از TCAs در مواردی به‌جز درمان افسردگی و همچنین، ایجاد عوارض جانبی بیشتری می‌شود.

عوارض جانبی داروهای ضد افسردگی سه‌حلقه‌ای (TCA)

عوارض جانبی و اثرات سوء جدی داروهای ضد افسردگی سه‌حلقه‌ای شامل موارد زیر است:

• داروهای ضد افسردگی سه‌حلقه‌ای با مواردی از اثرات قلبی‌عروقی مانند افت فشار خون ارتواستاتیک (orthostatic hypotension) و ضربان و ریتم قلب غیرطبیعی ارتباط داده شده‌اند. افت فشارخون ارتواستاتیک می‌تواند منجربه سرگیجه، افتادن و شکستگی شود. برای کنترل افت فشارخون ارتواستاتیک می‌توانیم دوز داروهای ضد افسردگی سه‌حلقه‌ای را کاهش بدهیم یا مصرف آنها را قطع کنیم، میزان مصرف نمک را افزایش بدهیم یا از درمان با استروئیدها استفاده کنیم.
• درصورت افزایش مشکل ریتم غیرطبیعی قلب، باید مصرف TCAs را قطع کنیم. TCAs برای بیماران دچار بیماری های قلبی و عروقی، گزینه‌ی مناسبی نیستند.
• TCAs دارای اثرات آنتی‌کولینرژیکی هستند که به‌صورت خشکی دهان، یبوست، احتباس ادراری (urinary hesitation)، اختلال عملکرد جنسی، افزایش ضربان قلب و اختلالات بینایی بروز می‌کند. دِسیپرامین (Desipramine یا نورپرامین، Norpramin) و نورتیریپتیلین (nortriptyline، با نام تجاری پاملور Pamelor) درمقایسه با سایر TCAs اثرات آنتی‌کولینرژیکی کمتری ایجاد می‌کنند.
• افراد مبتلا به هیپرتروفی پروستات (prostatic hypertrophy)، اختلال شناختی (cognitive impairment) و گلوکوم (آب سیاه) با زاویه‌ی تنگ (narrow-angle glaucoma) باید از مصرف TCAs پرهیز کنند، چون داروهایی که عوارض جانبی آنتی‌کولینرژیکی دارند، علائم این بیماری‌ها را بدتر می‌کنند.

درمان‌های موجود برای عوارض جانبی داروهای ضد افسردگی سه‌حلقه‌ای

• برطرف کردن خشکی دهان: استفاده از آدامس بدون قند یا شکلات یا شستشوی دهان با پیلوکارپین (Salagen) می‌تواند خشکی دهان را تسکین دهد.
• یبوست: یبوست را می‌توان با مصرف ملین‌های فراوان و افزایش نوشیدن مایعات آبرسان برطرف کرد.
• احتباس ادراری: احتباس ادراری را می‌توان با بتانیکول (bethanechol یا اوراکلین، Urecholine) درمان کرد.
• اختلالات بینایی: اختلالات بینایی را می‌توان با قطره‌ی چشمی پیلوکارپین درمان کرد.
• اختلال عملکرد جنسی: اختلال عملکرد نعوظ (ED، ضعف جنسی) را می‌توان با سیلدنافیل (sildenafil یا Viagra)، کاهش دوز مصرف TCA یا قطع مصرف آن درمان کرد. در بعضی از بیماران، از یوهمبین (Yohimbine)، جینکو (ginkgo)، بتانیکول (bethanechol) و نئوستیگمین (neostigmine) هم برای کنترل اختلال عملکرد جنسیِ ناشی از مصرف TCA استفاده شده است.

اثرات جانبی جدی‌تر شامل موارد زیر است:

• داروهای ضد افسردگی سه‌حلقه‌ای باعث آرام‌سازی (sedation) نیز می‌شوند. آمی‌تریپتیلین (Amitriptyline یا اِلاویل (Elavil) یا اندپ (Endep))، دوکسپین (doxepin یا Sinequan)، تریمیپرامین (trimipramine، یا Surmontil) آرام‌بخش‌تر از آموکساپین (amoxapine) و دِسیپرامین (یا نورپرامین) هستند. ممکن است که اثر آرام‌سازی بعد از چند هفته درمان بهبود پیدا کند. داروهای ضد افسردگی سه‌حلقه‌ای آرام‌بخش برای بیماران افسرده‌ای که مشکل بی‌خوابی دارند، مفید است.
• ممکن است که درطول درمان با TCA، افزایش وزن وابسته به دوز و برگشت‌پذیر رخ دهد. آمی‌تریپتیلین (Elavil, Endep) بیشتر از دسیپرامین (نورپرامین) موجب افزایش وزن می‌شود.

چه داروهایی با TCAs تداخل دارند

• ممکن است که TCAs اثر ضد فشارخون کلونیدین (Catapres) را کاهش بدهند. بنابراین ترکیب TCAs با کلونیدین می‌تواند منجربه افزایش خطرناک فشارخون شود.
• ممکن است که TCAs بر سیستم هدایت الکتریکی قلب اثر بگذارند. ترکیب TCAs با داروهایی که آنها نیز بر سیستم هدایت قلب اثر می‌گذارند (مانند دیسوپیرامید (disopyramide) [نورپیس (Norpace)]، پیموزاید (pimozide) [Orap]، پروکائین آمید (procainamide) [پرونستیل، Procan SR، Procanbid]) می‌تواند موجب افزایش تکرار و شدت بروز ضربان و ریتم غیرطبیعی قلب شود.
• ترکیب TCAs با کاربامازپین (Tegretol) منجربه سطوح خون TCA پایین‌تر می‌شود، زیرا کاربامازپین احتمال بی‌اثر شدن TCAs را افزایش می‌دهد و به‌طور بالقوه اثر آنها را کاهش می‌دهد.
• TCAs می‌توانند اثر افزایش فشارخون اپی‌نفرین، نوراپی‌نفرین، دوپامین، فنیل‌افرین و دوبوتامین را افزایش دهند.
• سایمتیدین (Cimetidine) (Tagamet) می‌تواند اختلال در بعضی TCAs مانند آمی‌تریپتیلین (amitriptyline یا Elavil, Endep) را کاهش دهد، موجب افزایش سطح TCA در بدن شده و به‌طور بالقوه موجب افزایش عوارض جانبی شود. همانطور که پیش‌تر گفتیم، TCAs نباید با MAOIs ترکیب شوند.

چند نمونه از داروهای ضد افسردگی سه‌حلقه‌ای:

• آمی‌تریپتیلین (Elavil و Endep برندهایی هستند که تولید آنها در ایالات متحده متوقف شده است.)
• آموکسیپین (amoxapine)
• کلومیپرامین (Anafranil)
• دسیپرامین (نورپرامین)
• دوکسپین (doxepin) (سینکوان (Sinequan) و آداپین (Adapin) برندهایی هستند که تولید آنها در ایالات متحده متوقف شده است.)
• ایمی‌پرامین (Tofranil)
• نورتریپتیلین (nortriptyline) (پامِلور (Pamelor) و Aventyl برندهایی هستند که تولید آنها در ایالات متحده متوقف شده است.)
• پروتروپتیلین (protriptyline) (ویواکتیل، Vivactil)
• تریمیپرامین (trimipramine) (با نام تجاری سورمونتیل، Surmontil)

نمونه‌ها و عوارض جانبی مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (monoamine oxidase inhibitor، MAOIs)

MAOIs اولین گروه داروهای ضد افسردگی تولیدشده بودند. ولی این داروها به‌دلیل نگرانی‌هایی درمورد تداخل آنها با بعضی مواد غذایی و تداخل‌های دارویی متعدد، جذابیت خود را ازدست دادند. MAOIs ازطریق مهارکردن آنزیمی به نام مونوآمین اکسیداز، سطوح نوراپی‌نفرین، سروتونین و دوپامین را افزایش می‌دهند. آنزیم مونوآمین اکسیداز، نوراپی‌نفرین، سروتونین و دوپامین را تجزیه می‌کند. وقتی مونوآمین اکسیداز مهار می‌شود، نوراپی‌نفرین، سروتونین و دوپامین تجزیه نمی‌شوند و غلظت این ۳ پیام‌رسان عصبی در مغز افزایش پیدا می‌کند.

مونوآمین اکسیداز، تیرامین (tyramine) را نیز تجزیه می‌کند. تیرامین ماده‌ای شیمیایی است که در پنیر کهنه، شراب و سایر موادغذایی مانده و کهنه وجود دارد. ازآنجاکه MAOIs مونوآمین اکسیداز را مهار می‌کنند، موجب کاهش تجزیه‌ی تیرامین موجود در موادغذایی مصرف‌شده و افزایش سطح تیرامین در بدن می‌شوند. تیرامین زیاد موجب بالا رفتن فشارخون و افزایش فشارخون ناگهانی (Hypertensive crisis که به حمله‌ی مغزی منتهی می‌شود) می‌شود.

بیمارانی که از MAOIs استفاده می‌کنند، باید به توصیه‌های تغذیه‌ای که باعث کاهش میزان تیرامین ورودی به بدن می‌شود، عمل کنند. جالب است که درصورت استفاده از سیستم ترانس‌دِرمال سلژیلین (selegiline transdermal system) (مهارکننده‌ی EMSAM و MAO) با دوز ۶ میلی‌گرم در ۲۴ ساعت، نیازی به رعایت کردن محدودیت‌های تغذیه‌ای نیست، زیرا در این دوز، EMSAM تیرامین را به میزان قابل‌توجهی مهار نمی‌کند. ولی در دوزهای بالاترِ سیستم ترانس‌درمال سلژیلین (EMSAM)، رعایت محدودیت‌های غذایی الزامی است.

عوارض جانبی MAOIs

• MAOIs موجب سردرد و بی‌خوابی می‌شوند که ممکن است با ادامه‌ی مصرف کاهش پیدا کنند. برای درمان سردرد می‌توانیم از داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (مانند ایبوپروفن) استفاده کنیم و ممکن است که برای درمان بی‌خوابی به بنزودیازپین‌ها (مانند دیازپام [Valium]) یا داروهای دیگر بی‌خوابی نیاز داشته باشیم.
• ازآنجاکه MAOIs سیستم عصبی را تحریک می‌کنند، این داروها می‌توانند برای بیماران افسرده‌ای که بیش‌ازحد می‌خوابند یا احساس خستگی دارند، مفید باشند.
• گاهی درطول درمان با MAOIs بیمار دچار فشارخون بالا می‌شود. بنابراین درطول درمان با MAOIs لازم است که فشارخون بیمار به‌طور دوره‌ای کنترل شود. وقتی MAOIs با موادغذایی حاوی تیرامین یا داروهایی ترکیب می‌شوند که موجب تنگ و منقبض شدن عروق خونی می‌شوند، فرد دچار افزایش فشارخون ناگهانی می‌شود.

نشانه‌های افزایش فشارخون ناگهانی عبارت است از:

• سردرد
• تپش قلب
• درد قفسه سینه
• افزایش یا کاهش ضربان قلب
• سفتی یا درد گردن
• حالت تهوع
• استفراغ
• عرق کردن
• گشاد شدن مردمک چشم.

سایر عوارض جانبی و اثرات سوء MAOIs شامل موارد زیر است:

• ممکن است که خونریزی مغزی نیز رخ دهد. بیماران باید از نشانه‌ها و علائم افزایش فشارخون ناگهانی آگاه باشند و درصورت مشاهده‌ی این نشانه‌ها و علائم به‌سرعت به پزشک مراجعه کنند. افزایش فشارخون ناگهانی را می‌توان با نیتروپروسید (nitroprusside یا نیتروپروس، Nitropress)، لابِتالول (labetalol یا نورمودین (Normodyne)، تراندیت (Trandate یا فِنتولامین، phentolamine) کنترل کرد.
• افت فشارخون ارتواستاتیک (احساس ضعف پس از ایستادن، به‌دلیل کاهش جریان خون به مغز) نیز می‌تواند رخ دهد. برای کاهش اثرات افت فشارخون ارتواستاتیک، بیمار باید به‌آرامی از وضعیت نشسته بلند شود. افت فشارخون ارتواستاتیک را می‌توان با استروئیدها درمان کرد.
• بعضی از بیماران دچار اِدم محیطی (peripheral edema) (ورم پایین پاها و مچ پا) می‌شوند که با پوشیدن جوراب‌های بلند می‌توان آن را بهبود داد.
• MAOIs با اثرات جانبی جنسی مانند کاهش میل جنسی، اختلال عملکرد نعوظ، مشکلات انزال یا رسیدن به ارگاسم (اوج لذت جنسی) نیز ارتباط داده می‌شوند. گاهی عوارض جانبی جنسی باگذشت زمان یا پایین آوردن دوز دارو کاهش پیدا می‌کنند.

چه داروهایی با MAOIs تداخل دارند

MAOIs با چندین تداخل دارویی مهم ارتباط داده می‌شوند که موجب کاهش سودمندی آنها برای بیمارانی می‌شود که با داروهای مختلفی درمان می‌شوند. MAOIs با داروهایی تداخل دارند که فعالیت سروتونین در مغز را افزایش می‌دهند، نوراپی‌نفرین را افزایش می‌دهند، رگ‌های خونی را منقبض و تنگ می‌کنند یا مونوآمین اکسیداز را مهارمی‌کنند.

داروهایی که موجب افزایش سروتونین در مغز می‌شوند شامل موارد زیر هستند:

• مهارکننده‌های بازجذب سروتونین، مانند فلوکستین (fluoxetine یا Prozac)، پاروکستین (paroxetine یا Paxil, Paxil CR, Pexeva)، فلووکسامین (fluvoxamine یا Luvox) و سرترالین (sertraline یا Zoloft)
• مهارکننده‌های بازجذب سروتونین نوراپی‌نفرین، مانند ونلافاکسین (venlafaxine یا Effexor) و دِس‌ونلافاکسین (desvenlafaxine یا Pristiq)
• داروهای ضد افسردگی سه‌حلقه‌ای مانند ایمی‌پرامین (Tofranil)، دسیپرامین (نورپرامین)، آمی‌تریپتیلین (Amitriptyline)
• عصاره‌ی گل راعی (یکی از داروهای گیاهی درمان افسردگی)
• مپریدین (meperidine)
• ترامادول (tramadol) (یا Ultram)
• مِتادون
• فنتانیل (fentanyl) (Sublimaze, Duragesic)
• پروپوکسی‌فن (propoxyphene) (Darvon)
• سایر MAOIs، مانند ترانیل سیپرومین (tranylcypromine یا Parnate)، فنلزین (phenelzine یا Nardil)، ایزوکاربوکسازید (isocarboxazid یا Marplan)

ترکیب MAOIs با داروهایی که موجب سروتونین می‌شود عوارض جانبی زیر را ایجاد می‌کند:

• گیجی
• لرزش یا ترِمور
• بیش‌فعالی
• اغماء
• مرگ

ترکیب MAOIs با نوراپی‌نفرین یا داروهایی که رگ‌های خونی را منقبض می‌کنند (اپی‌نفرین، آمفِتامین، سودوافدرین (pseudoephedrine)، افدرین (ephedrine)، فنیل پروپانول آمین و فنیل‌افرین (phenylephrine)) می‌تواند موجب افزایش فشارخون تا سطح خطرناکی شود.

آنتی‌بیوتیک لینزولید (Zyvox) و متیلن بلوی داخل وریدی (intravenous methylene blue) نباید با MAOIs ترکیب شوند، زیرا آنها نیز مونوآمین اکسیداز را مهار می‌کنند.

مصرف MAOIs باید دست‌کم ۲ هفته قبل از تجویز داروهایی که با MAOIs تداخل دارند، قطع شود. مصرف داروهایی که با MAOIs تداخل دارند، باید دست‌کم ۱ تا ۲ هفته قبل از تجویز MAOIs قطع شود. ازآنجاکه اثر فلوکستین برای چندین هفته پس از قطع مصرف آن ادامه پیدا می‌کند، مصرف MAOIs نباید تا دست‌کم پنج هفته پس از قطع مصرف فلوکستین شروع شود.

نمونه‌هایی از MAOIs:

• فنلزین (phenelzine یا ناردیل، Nardil)
• ترانیل‌سیپرومین (tranylcypromine یا Parnate)
• ایزوکاربوکسازید (isocarboxazid یا Marplan)
• سیستم ترانس‌درمال سلژیلین (EMSAM)

داروهای ضد افسردگی دیگر موجود

• میرتازاپین (mirtazapine یا رِمِرون، Remeron)
• بوپروپیون (bupropion یا وِلبوترین، Wellbutrin)
• ترازودون (trazodone یا دِسیرِل، Desyrel)
• قرص‌های ترازودون آهسته رَهِش (extended release) (یا اولپترو، Oleptro)
• ورتیوکستین (vortioxetine، یا ترینتلیکس، Trintellix که قبلا با نام برینتلیکس، Brintellix شناخته می‌شد).
• ویلازودون (vilazodone یا Viibryd)

خلاصه

داروهای افسردگی یا همان داروهای ضد افسردگی داروهایی هستند که برای درمان افسردگی تجویز می‌شوند. انواع فراوانی از داروهای ضد افسردگی وجود دارد، ازجمله:

• داروهای ضد افسردگی سه‌حلقه‌ای (TCAs)
• مهارکننده‌های بازجذب سروتونین (SSRIs)
• مهارکننده‌های بازجذب سروتونین/ نوراپی‌نفرین (SNRIs)
• مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAOIs)

عوارض جانبی به داروی تجویزشده بستگی دارد. قبل از مصرف هرگونه دارویی ابتدا باید تداخل‌های دارویی، هشدارها و اقدام‌های احتیاطی و ایمنی دوران بارداری و شیردهی را بررسی کنیم.